Pracodawca może podejrzewać, że jego pracownik, który poszedł na „chorobowe”, w rzeczywistości ma się dobrze, a nawet wykonuje dodatkową pracę zarobkową. Zawiadomi ZUS, a ten zbada, co robi chory. W ten sposób kilka tysięcy osób rocznie traci prawo do zasiłku. Sprawdzamy, jak zgodnie z przepisami wygląda kontrola ZUS pracownika na L4.
Spis treści
Polscy pracownicy na L4
Choroby układu kostno–stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej – to była najczęstsza przyczyna brania „chorobowego” w 2022 roku (ponad 16% wszystkich nieobecności wg. danych ZUS). Kolejne dwa miejsca zajęły ciąże, poród i połóg oraz choroby układu oddechowego. W sumie lekarze wystawili 27 mln zwolnień od pracy.
Czy wszystkie zwolnienia lekarskie od pracy były prawidłowo wykorzystywane, badali pracodawcy oraz Zakład Ubezpieczeń Społecznych? Od stycznia do września 2022 roku, kontrolerzy z ZUS sprawdzili ponad 14 tys. chorujących, a spośród nich ponad 5 300 osób zostało pozbawionych prawa do zasiłku.
Podstawą prawną przeprowadzenia kontroli jest art. 17 i 68 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa oraz rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy, oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.
Kiedy ZUS może przeprowadzić kontrolę? Zakres kontroli
Zakład Ubezpieczeń Społecznych może wykonać kontrolę jeżeli pojawiło się podejrzenie, że pracownik niewłaściwie wykorzystuje zwolnienie lekarskie. Może to zrobić na wniosek pracodawcy lub z własnej inicjatywy.
Kontrole przeprowadzają terenowe jednostki ZUS, w odniesieniu do:
- pracodawców, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego mniej niż 20 osób (ubezpieczonych pracowników);
- ubezpieczonych prowadzących pozarolniczą działalność i osób z nimi współpracujących;
- ubezpieczonych będących duchownymi;
- osób uprawnionych do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia;
- ubezpieczonych podlegających ubezpieczeniu chorobowemu w Polsce z tytułu zatrudnienia u pracodawcy zagranicznego.
Jak wygląda kontrola L4 z ZUS?
Kontrola bada czy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy nie wykonywał pracy zarobkowej lub/i nie wykorzystywał zwolnienia lekarskiego do pracy w sposób niezgodny z jego celem.
Jeżeli zwolnienie lekarskie wynikało z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny, sprawdzane jest, czy poza ubezpieczonym nie ma innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mogących zapewnić opiekę (nie dotyczy to opieki nad chorym dzieckiem poniżej 2 roku życia).
Kontroler powinien otrzymać imienne upoważnienie do wykonania kontroli:
- w miejscu zamieszkania,
- miejscu czasowego pobytu,
- miejscu zatrudnienia osoby kontrolowanej.
Trzeba pamiętać, że kontrola ZUS może się odbyć o dowolnej porze dnia, bez ustalania z góry jej terminu.
W przypadku wykrycia nieprawidłowości, kontroler sporządza protokół, w którym opisuje, na czym polegało nieprawidłowe wykorzystanie zwolnienia lekarskiego w pracy. Protokół ma być przedstawiony ubezpieczonemu, który może wnieść do niego swoje uwagi.
Co jeżeli kontroler nie zastał chorego w domu? ZUS ponowi kontrolę oraz wyśle do takiej osoby pismo z żądaniem podania powodu nieobecności. Wyjaśnienia może uznać za wystarczające (np. wizyta u lekarza czy w aptece) lub stwierdzić, że ubezpieczony wykorzystał zwolnienie niezgodnie z przeznaczeniem. Każdy przypadek analizowany jest indywidualnie.
Podczas kontroli mogą pojawić się wątpliwości, które rozstrzygane są po zasięgnięciu opinii lekarza leczącego. ZUS może też skierować chorego pracownika na badania specjalistyczne czy zlecić wykonanie badań pomocniczych. Warto wiedzieć, że ZUS może również przeprowadzić tzw. kontrolę z dokumentów, czyli pozyskanych danych, które świadczą o tym, że ubezpieczony np. prowadził na L4 działalność gospodarczą lub wyjechał na wakacje.
Od wydanej przez ZUS decyzji ubezpieczony może się odwołać.
Kontrola ZUS L4 – jakie konsekwencje?
Kontrola ZUS wykazała, że pracownik, w czasie niezdolności do pracy orzeczonej zwolnieniem lekarskim wykonywał pracę zarobkową lub wykorzystywał L4 niezgodnie z jego celem. W takiej sytuacji straci prawo do:
- wynagrodzenia za okres niezdolności do pracy z powodu choroby (na podstawie art. 92 Kodeksu pracy), zasiłku chorobowego, zasiłku opiekuńczego – za cały okres objęty zwolnieniem lekarskim;
- świadczenia rehabilitacyjnego – za cały miesiąc kalendarzowy, w którym pracownik wykonywał pracę zarobkową albo wykorzystywał okres, na który zostało przyznane świadczenie rehabilitacyjne, w sposób niezgodny z jego celem.
Kto przeprowadza kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich?
Kontrolę prawidłowości wykorzystania zwolnień lekarskich przeprowadza:
- pracodawca – gdy zgłasza do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych;
- Zakład Ubezpieczeń Społecznych – gdy pracowników zgłoszonych do ubezpieczenia jest mniej niż 20.
